Solicitud de Información
AUTORIZO AL CENTRO DE SALUD NEW HORIZON LA SOLICITUD O DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI) DEL PACIENTE COMPLETANDO Y ENVIANDO EL FORMULARIO A CONTINUACIÓN.
PARA MÁS INFORMACIÓN, COMUNÍQUESE CON EL DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN MÉDICA AL 956-548-7400, EXTENSIÓN 1255
¿QUÉ TIPO DE SOLICITUD O AUTORIZACIÓN DESEAS REALIZAR?
(UTILICE UNA DE LAS OPCIONES A CONTINUACIÓN)
SÉ QUE MI CONSENTIMIENTO POR ESCRITO ES NECESARIO PARA DIVULGAR CUALQUIER INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA RELACIONADA CON PRUEBAS, DIAGNÓSTICOS Y/O TRATAMIENTOS PARA EL VIH (VIRUS DEL SIDA), ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, SALUD MENTAL O ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL. SI ME HE REALIZADO UNA PRUEBA, DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO PARA ALGUNA DE LAS AFECCIONES MENCIONADAS ANTERIORMENTE, USTED ESTÁ AUTORIZADO A DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA RELACIONADA CON DICHOS DIAGNÓSTICOS, PRUEBAS O TRATAMIENTOS. POR FAVOR, ESCRIBA LAS INICIALES DEL PACIENTE O DE SU REPRESENTANTE A CONTINUACIÓN:
SÉ QUE TENGO DERECHO A RETIRAR ESTA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO EN CUALQUIER MOMENTO, ENVIANDO DICHA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO AL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE NHHC O A LA OFICINA DE CUMPLIMIENTO. ENTIENDO QUE PUEDO NEGARME A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN. MI NEGATIVA NO AFECTARÁ MI CAPACIDAD PARA OBTENER TRATAMIENTO O PAGO, NI MI ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS. TAMBIÉN SÉ QUE LA INFORMACIÓN UTILIZADA O DIVULGADA ANTES DE ESTA AUTORIZACIÓN PUEDE SER REDIVULGADA POR LA PERSONA QUE LA RECIBIÓ Y PUEDE QUE YA NO ESTÉ PROTEGIDA POR LA LEY ESTATAL O FEDERAL.
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